ΓΝΩΡΙΣΤΕ ΤΟΝ Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Βασικές ερωτήσεις – απαντήσεις
Στο προηγούμενο Φύλλο 40 της ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ των Α.μεΑ., σας είχαμε υποσχεθεί πως θα αναφερθούμε αναλυτικότερα στις διατάξεις του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ως εκ τούτου, παραθέτουμε λίστα συχνών ερωτήσεων και απαντήσεων που είναι καταχωρημένες στην ιστοσελίδα: www.eopyy.gov.gr , του Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), ώστε να γνωρίσουμε τα διαδικαστικά θέματα που αφορούν στις παροχές των δικαιούχων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και τις σχετικές υπηρεσίες στις οποίες πρέπει στο εξής να απευθυνόμαστε.
Ποιους ασφαλισμένους αφορά ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ.;
Αφορά τους ασφαλισμένους των ταμείων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ/ΤΥΔΚΥ, ΟΓΑ και τα μέλη των οικογενειών τους που έχουν ασφαλιστική κάλυψη.
Από ποιες ιατρικές υπηρεσίες εξυπηρετούνται οι δικαιούχοι του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.:
Οι ασφαλισμένου του ΕΟΠΥΥ για ιατρική εξέταση, συνταγογράφηση και αναγραφή εξετάσεων μπορούν να εξυπηρετούνται:
-Συμβεβλημένους ιδιώτες γιατρούς
-Μη συμβεβλημένους αλλά πιστοποιημένους για συνταγογράφηση γιατρούς (μόνο για συνταγογράφηση φαρμάκων –εξετάσεων)
-Υπηρεσίεςυγείας του ΕΟΠΥΥ (πολυιατρεία, ιατρεία του Οργανισμού κ.λ.π. πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ
-Σχηματισμούς του ΕΣΥ (Κέντρα υγείας, Περιφερειακά και Αγροτικά Ιατρεία, Εξωτερικά ιατρεία των Νοσοκομείων του ΕΣΥ).
Πως μπορώ να βρω τη Λίστα των συμβεβλημένων ιδιωτών γιατρών (Δ/νση, τηλ.) ή τη Δ/νση του πλησιέστερου σε εμένα πολυιατρείου/ιατρείου του ΕΟΠΥΥ:
Η Λίστα των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτών ιατρών υπάρχει αναρτημένη στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ (www.eopyy.gov.gr) στις ιστοσελίδες των εντασσόμενων στον ΕΟΠΥΥ Ταμείων, ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, (www.ika.gr), ΟΑΕΕ (www.oaee.gr), ΟΠΑΔ (www.opad.gr), ΟΓΑ (www.oga.gr ), καθώς και στην ιστοσελίδα ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης (www.e-syntagografisi.gr).
Η Διεύθυνση των πολυιτρείων – ιατρείων του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) μπορεί να βρεθεί από την ιστοσελίδα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.
Πως κλείνω ραντεβού με γιατρό του ΕΟΠΥΥ;
-Μέσω του 184 (για τις δομές του ΕΟΠΥΥ – πρώην ΙΚΑ)
-Με απ΄ ευθείας τηλεφωνική συνεννόηση με τον συμβεβλημένο γιατρό. Θα ενημερώνομαι υποχρεωτικά από αυτόν εκ των προτέρων για το εάν θα υπάρχει οικονομική επιβάρυνση (εάν έχει συμπληρώσει το πλαφόν ή πότε μπορεί να με δεχτεί).
Εάν επισκεφθώ συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ γιατρό θα πληρώσω επίσκεψη;
Οι συμβεβλημένοι γιατροί του ΕΟΠΥΥ δεν δικαιούνται καμία επιπλέον αμοιβή από τους διαιούχους, για τους πρώτους 50 ασθενείς που εξετάζουν κάθε βδομάδα και για τους 200 του μήνα. Σημειώνεται πως οι γιατροί του ΕΟΠΥΥ ακολουθούν το ωράριο του ιατρείου τους.
Κατά την επίσκεψή του στους γιατρούς του ΕΟΠΥΥ, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να έχει μαζί του το ασφαλιστικό του βιβλιάριο θεωρημένο για το τρέχον έτος (η θεώρηση του βιβλιαρίου γίνεται από τις ίδιες υπηρεσίες όπως και στο παρελθόν).
Πού απευθύνομαι για παρακλινικές/διαγνωστικές εξετάσεις;
Για την διενέργεια παρακλινικών -διαγνωστικών εξετάσεων οι ασφαλισμένοι απευθύνονται:
-Στις υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ (πρώην Μονάδες Υγείας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ).
-Στα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ (εξωτερικά ιατρεία Κρατικών Νοσοκομείων-Κέντρα υγείας).
-Στους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτικούς παρόχους Πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (λίστα των οποίων θα αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ).
Ο γιατρός που εξετάζει τον ασθενή υποχρεούται να ελέγχει την ταυτοπροσωπία και την ασφαλιστική του ικανότητα και να αναγράφει, στην περίπτωση χειρόγραφης παραπομπής, στο βιβλιάριο υγείας του τις παρακλινικές εξετάσεις τις οποίες παραγγέλλει.
Η θεώρηση-έγκριση δίδεται από τους ελεγκτές μόνο για τα χειρόγραφα παραπεμπτικά για εξετάσεις ποσού άνω των 100 € εντός 10 ημερών από την αναγραφή τους. Για τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά δεν απαιτείται έγκριση. Επίσης δεν απαιτείται έγκριση όταν η εξέταση εκτελείται από τις υπηρεσίες υγείας του ΕΟΠΥΥ, ή από τα εργαστήρια των σχηματισμών του ΕΣΥ ανεξαρτήτως ποσού.
Στις παρακλινικές εξετάσεις υπάρχει συμμετοχή;
Όλες οι παρακλινικές εξετάσεις που προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών υγείας του ΕΟΠΥΥ πραγματοποιούνται στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ:
-χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου εντός των Μονάδων Υγείας του Οργανισμού (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ή των σχηματισμών του ΕΣΥ.
-με 15%συμμετοχή του δικαιούχου σε συμβεβλημένα με τον Οργανισμό διαγνωστικά εργαστήρια.
-δεν προβλέπεταικαμία αποζημίωση στο δικαιούχο σε μη συμβεβλημένο διαγνωστικό εργαστήριο.
Πού κλείνω ραντεβού για εξετάσεις σε Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ ή σε σχηματισμούς του ΕΣΥ;
Για να κλείσω ραντεβού για εξετάσεις
Α)σε Μονάδες υγείας του ΕΟΠΥΥ: 184
Β) σε σχηματισμούς του ΕΣΥ: 1535
Για ραντεβού με τα συμβεβλημένα διαγνωστικά εργαστήρια και συμβεβλημένους ιατρούς, ο δικαιούχος επικοινωνεί απ΄ ευθείας με τα εργαστήρια ή τους συμβεβλημένους ιατρούς αντίστοιχα.
Σε ποιους ελεγκτές ιατρούς απευθύνομαι;
Όπου απευθυνόμουν έως σήμερα (ηλεκτρονικά παραπεμπτικά και συνταγές δεν απαιτούν θεώρηση). Όλοι οι ελεγκτές των εντασσόμενων ταμείων (ΙΑΚ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ,ΟΠΑΔ, ΟΓΑ), μπορούν να εξυπηρετήσουν όλους τους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
Σε τι θέση δικαιούμαι να νοσηλευθώ σε συμβεβλημένη κλινική;
Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τη νοσηλεία σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές σε τετράκλινο.
Στις παρακλινικές εξετάσεις υπάρχει συμμετοχή;
Όλες οι παρακλινικές εξετάσεις που προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ πραγματοποιούνται στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου εντός των Μονάδων Υγείας του Οργανισμού (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ή των σχηματισμών του ΕΣΥ, με 15% συμμετοχή του δικαιούχου σε συμβεβλημένα με τον Οργανισμό διαγνωστικά εργαστήρια. Δεν προβλέπεται καμία αποζημίωση στο δικαιούχο σε μη συμβεβλημένο διαγνωστικό εργαστήριο.
Τι ισχύει για τον εμβολιασμό παιδιών και ενηλίκων;
Οι εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων του εγκεκριμένου Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών παρέχονται ΔΩΡΕΑΝ (ιατρική επίσκεψη και εμβόλιο) στους Σταθμούς Προστασίας Μάνας Παιδιού & Εφήβου (ΙΚΑ) και στους συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιδιώτες ιατρούς (σύμφωνα με τους όρους και προϋποθέσεις της σύμβασής τους). Στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιλέξει ιδιώτη γιατρό μη συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ και ο οποίος έχει δικαίωμα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, τα εμβόλια του Ε.Π.Ε. συνταγογραφούνται με 0% συμμετοχή του ασφαλισμένου, αλλά η ιατρική επίσκεψη και η διενέργεια του εμβολίου δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ.
Εάν εξετασθώ σε μη συμβεβλημένο ιατρό και μου συνταγογραφήσει φάρμακα και παρακλινικές εξετάσεις την δαπάνη την αναγνωρίζει ο ΕΟΠΥΥ;
Μόνον εάν τα φάρμακα και οι εξετάσεις έχουν συνταγογραφηθεί ηλεκτρονικά.
Προσοχή: Δεν αναγνωρίζεται η δαπάνη για π.χ. ορθοπεδικά βοηθήματα, γυαλιά κ.λ.π. αν μου τα γράψει μη συμβεβλημένος γιατρός.
Τι περιλαμβάνει η φαρμακευτική περίθαλψη στον ΕΟΠΥΥ;
Η φαρμακευτική περίθαλψη περιλαμβάνει τα αναγκαία φάρμακα, σκευάσματα ειδικής διατροφής και αναλώσιμα υγειονομικά υλικά.
Τι ισχύει για τα φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα;
Κατ΄ εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να καταβάλλεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα.
Για την αναγκαιότητα θεραπείας με φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα γνωματεύουν επιτροπές του Ταμείου. Τα ανωτέρω φάρμακα παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή τα κρατικά νοσοκομεία.
Σημείωση: Ο ΕΟΠΥΥ έχει δικά του φαρμακεία, τα οποία παρέχουν φάρμακα υψηλού κόστους. Οι θεράποντες ιατροί γνωρίζουν τα παρεχόμενα φάρμακα και κατευθύνουν τους ασφαλισμένους.
Σε ποια έντυπα εκδίδουν οι ιατροί συνταγές;
Οι ιατροί είτε εκδίδουν ηλεκτρονικές συνταγές ή εάν είναι συμβεβλημένοι στο συνταγολόγιο ενιαίου τύπου, εφόσον δεν είναι δυνατόν να συνταγογραφήσουν ηλεκτρονικά. Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας. Η συνταγή των φαρμάκων μπορεί να εκτελεστεί εντός 5 εργάσιμων ημερών, αφού προηγουμένως έχει θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται.
Υπάρχει κάποια διαφοροποίηση όσον αφορά στα ποσοστά συμμετοχής για χορήγηση φαρμάκων;
Το γενικό ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων όλων των ασφαλιστικών οργανισμών για φάρμακα ανέρχεται στο 25% της αξίας αυτών. Υπάρχουν ειδικές κατηγορίες παθήσεων για τις οποίες προβλέπεται ποσοστό 10% και 0% και έχουν γνωστοποιηθεί στους γιατρούς.
Τι ποσοστά φαρμάκου δικαιούται να συνταγογραφήσει ο ιατρός;
Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία 1 μηνός. Ειδικά για χρόνιες παθήσεις μπορεί να εκδίδεται από τους ιατρούς δίμηνη ή τρίμηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.
Για επιπλέον πληροφορίες για τον ΕΟΠΥΥ:
Κεντρική Υπηρεσία ΕΟΠΥΥ, Κηφισίας 39, ΤΚ 15123, Μαρούσι, τηλ.: 2106871770-3 fax: 2106871789
Σ.Π.
